安徽省蒙城县城镇职工医保精细化管理实入快车道

　　全民公众讯（王帅 施庆雷）安徽省蒙城县城镇职工医保参保 43316人，其中：在职29922人，退休13394人。2016年城镇职工医保基金收入11732万元，支出10785万元，当年节余947万元。截止2017年5月安徽蒙城县职工医保基金累计结余20473万元，其中：个人帐户基累计结余7837万元，统筹基金累计结余12636万元。

　　蒙城县城镇职工医保参保全过程精细化管理工作背景

　　城镇职工基金虽有累计节余，但医疗费用增速依然在10%以上。为进一步保障基金运营安全，2015年年初，在亳州市人社局的工作指引下，蒙城县定点医疗机构全面启动了全过程精细化管理工作，分别在县人民医院、二院及中医院设立了稽核办公室。该项工作实施以来，有效控制了不合理医疗导致的基金流失，基金支出连续下降、参保群众满意度不断提高，每年节约医保费支出800余万。现将蒙城县社保局全过程精细化管理工作作一汇报。

　　蒙城县城镇职工医保参保全过程精细化管理工作做法

　　（一）搭建“一个平台”，强化组织协调

　　近年来，蒙城县社保局采取委托商业保险公司经办的方式，有效解决了管理上专业人力不足等问题。全过程精细化管理是由蒙城县人社局、各定点医院和商业保险公司（人保健康亳州中支）三方协作、配合，在定点公立二级以上医院设立稽核办公室，作为开展全过程精细化管理的实施平台。该平台由蒙城社保局配备专职协调人员，定点医院提供办公场所和设备并开放HIS系统端口，商业保险公司配备医学专业人员和智能审核辅助系统。参保人员只要入院，商业保险公司的专业医疗团队，均将对其进行身份、诊断、检查、用药、治疗方案以及收费合理性的审核与判断，实现了参保人员自入院到出院全过程的服务监控。

　　（二）规范“两定”机构，保证工作效果

　　加强对“两定”机构（医保定点医院、医保定点社区服务站）的管理和规范，对定点医院通过医疗全过程的实时跟踪、全程参与和日常巡查，规范定点医院的医疗和收费行为；对定点社区卫生服务站，建立了视频监控系统和“进、销、存”管控系统。对参保人员就医购药过程实现了24小时全程监控，发现有违规嫌疑后第一时间保存证据并核实，首次出现违规行为的进行电话警告，责令其立即改正，并追踪其改正情况；多次发生违规行为的将根据亳州市两定机构管理办法做相应扣分处理，日常监控和巡查情况汇总后，供年终考核参考和使用，这一做法有效规范了社区卫生服务站的行为。同时，对两定机构的管理，通过月初制定工作目标与计划，月中进行阶段工作目标进度分析，月末进行工作成果评估并撰写工作报告的形式，提高了两定机构管理的实效，确保了工作质量。

　　（三）打造三个团队，提升服务水平

　　为充分保障全过程精细化管理工作质量，商业保险公司建立了专业医疗巡查审核团队、以专家为核心的复审团队和后台运营服务三支团队。日常巡查审核由专业医疗团队完成；若发生疑难不能及时定性的案卷，将转至专家团队进行会审定性后，再与医疗机构相关科室进行沟通交流；后台运营服务团队主要是由商业保险公司派驻专业人员到蒙城县社保局联合办公，主要负责外转案卷的接卷、审核、外调等工作。在保障服务水平的基础上，有效防止了基金流失。

　　（四）建立四项制度，规范工作流程

　　自开展精细化管理工作以来，建立完善了各项管理制度。一是亳州市人社局出台了《亳州市医保医师管理办法》、蒙城县社保局与定点医疗机构签订《定点医疗机构合作协议》、商业保险公司印发了《亳州市医保医师管理服务手册》，各执业医师人手一册，并对医保医师和护理人员进行集中培训。通过培训，使在院医师和护士了解医保政策、法律法规，以及违规处罚办法，从源头上规范了不合规的医疗行为，达到了“控医”的目的。

　　二是出台了《在蒙城院医保稽核办公室工作流程》，明确稽核人员岗位职责，由联合办公人员每天对在院病人，通过HIS系统查询医嘱和病例，实现了对无依据用药、超剂量用药、变相带药和以药换药行为等的实时监控，从而减少了不合理的用药现象，达到了“控药”的目的。工作流程图如下：

　　三是通过《医保住院提示告知书》、《医保稽核告知书》和《医保稽核告知反馈书》，结合联合办公人员的巡查、审核和医疗辅助系统查询结果，进一步规范医保精细化的操作环节，对无指征住院、无理由检验和超次数检查、超标准收费、重复收费，分解收费等问题进行控制，达到“控费”的目的。

　　四是制定《医保巡查工作质量目标》，明确用“五率”作为衡量工作开展优劣的标准，即在院病人核查率、住院病历审查率、预警通报约谈率、巡查记录完成率、问题病历纠错率。形成了参保人员从入院身份核实、政策宣导，到诊疗过程合理性监督，到出院结算审核全程服务的工作机制，切实保证了工作质量。

　　蒙城县城镇职工医保参保全过程精细化管理工作成效

　　（一）定点医疗机构，基金运营关键指标实现“五降一升”具体见下表：

　　1、定点医疗机构住院总费用增长率下降。2016年同比2105年定点医疗机构住院总费用同比下降14.72%，有效减轻了参保群众高额医疗费用负担。

　　2、定点医疗机构医保基金支出增长率下降。据有关资料统计全国医疗费用增长率平均为15%。2016年，蒙城定点医疗机构，通过全过程精细化管理的实施，医保基金支出同比下降13.87%，相当于每年节约财政资金700万，有效防范了医疗费用的过快增长。

　　3、住院人次增长率下降。2016年蒙城县城镇职工参保45409人，同比增长3.1%；而2016年本地定点医疗机构住院5690人次，同比住院人次下降7.18%，相当于每年减少440余人次，有效减少了低标准、无指征、挂床住院造成的基金浪费现象。

　　4、住院次均费用增长率下降。2016年定点医疗机构次均费用同比下降8.12%。相当于每万元医疗费，参保人员可以少支付800元，有效减轻了参保人员就医经济负担。

　　5、住院统筹次均费用增长率下降。2016年定点医疗机构统筹次均费用同比2015年下降7.21%。相当于每万元基金少支出720元，有效减少了基金不合理支出，有效减轻了财政负担。

　　6、统筹报销比例同比提升。2016年统筹报销比例同比增长0.99%。相当于参保人员每万元多报销医疗费用99元，参保职工得到了实惠。

　　（二）实施全过程管理，有效甄别不符支付条件费用

　　2016年，手工共审核医疗案卷3029卷（含部分城镇居民案卷），审核案卷总金额为2879万余元，审核不符合支付条件的298万余元，审核扣款率为10.35%。严格按照双人审核原则，所有审核案卷均登记详细台账。审核过程中发现问题及时沟通，将沟通问题进行记录，所有审核案卷最终由经办机构进行终审。

　　（三）有效解决管患纠纷，真正实现四方共赢

　　自实行城镇医保精得细化管理以来，通过协调各方、进行精细化运作，打造专业团队、提高服务水准，实现了四方共赢。一是参保人员得实惠、二是政府部门得口碑、三是医疗机构得信誉、四是商业保险显专业。

中国公共新闻网责任编辑：亓淦玉